Reforma srpskog zdravstva – Koje smo lekcije izvukli iz pandemije

Pandemija COVID-19, dovela je do tektonskih promena u svim sektorima sa neizvesnim ishodom, ne samo u Srbiji, već i na globalnom nivou. Izazovi koji su postavljeni pred zdravstvene sisteme svih država sveta su ogromni i novonastala situacija zahtevala je hitno prilagođavanje. Zdravstveni sistemi koji u redovnim uslovima loše funkcionišu, u ovim vanrednim su u većem riziku od “pucanja” i sve slabosti istog, dolaze do izražaja. 

Dugogodišnji nagomilani problemi u zdravstvenom sistemu Srbije su doveli do porasta nezadovoljstva građana u vezi dostupnosti i kvaliteta zdravstvene zaštite, te porastom troškova i nezadovoljstva zdravstvenih radnika svojim statusom, a sve je kulminiralo u doba COVID-19 pandemije. Sada se jasnije nego ikada vidi potreba za suštinskom a ne kozmetičkom reformom zdravstvenog sistema, kao što je to u nekoliko navrata bio slučaj u prethodnim godinama. 

Takođe, epidemija nam je pokazala da Srbija ima izuzetne, požrtvovane i hrabre ljude zaposlene u državnom zdravstvenom sistemu, koji su izneli ovu krizu na svojim leđima, iako je do skoro medicinska sestra u šok sobi imala manju platu nego spremačica u javnom preduzecu (sad imaju istu). Odgovorno tvrdim da sistem opstaje isključivo zahvaljujući nadljudskim naporima i ogromnom entuzijazmu medicinskog i nemedicinskog osoblja, kako onih u kovid sistemu tako i onih u non kovid sistemu (ne zna se kome je teže). 

Postojeći problemi u srpskom zdravstvu – sredstva, ljudi, organizacija i politika

Budžet Republičkog fonda za zdravsteno osiguranje (RFZO) za 2019. godinu je bio 2.5 milijarde evra, a za 2020. oko 3 milijarde. Preko 90 odsto tog novca dolazi iz obaveznih doprinosa koje građani plaćaju svakog meseca. Dakle, daleko od toga da sredstava nema.

Sa druge strane, nijedna zemlja, bogata ili siromašna, ne može da finansira svaku zdravstvenu uslugu koju stanovništvo želi. Današnji način života, klimatske, ekonomske, demografske i tehnološke promene, povećana očekivanja i potrebe pacijenata i građana, te posledični porast troškova za zdravstvo, stavljaju sve zdravstvene sisteme pred ozbiljne izazove. Savremena zdravstvena zaštita skuplja je nego ikada, a naše društvo i većina njegovih građana neuporedivo siromašniji nego pre dvadeset godina. Zdravstveno stanje i starosna struktura stanovništva su nam među najnepovoljnijima u Evropi, a zdravstveni sistem iznad svega neefikasan. O tome jasno govori i stopa mortaliteta od oko 14 umrlih na 1000 stanovnika dok je stopa nataliteta oko 8 rođenih na 1000 stanovnika. Takođe, visoka stopa smrtnosti odojčadi (oko 6 umrlih mlađih od godinu dana na 1000 živorođenih) je direktan pokazatelj da nešto treba da se menja. 

Sledeći problem je što u Srbiji danas nema jasno formulisane zdravstvene politike, ni konzistentnog zdravstvenog sistema. Dokument o zdravstvenoj politici mora jasno da definiše ciljeve zdravstvenog sistema zasnovane na zdravstvenim potrebama građana i realnim mogućnostima za njihovo ostvarivanje, korake u realizaciji zdravstvene politike, rokove, odgovornost za sprovođenje i potrebna sredstva i njihove izvore. Cilj je uspostaviti stabilne izvore finansiranja i obezbediti efikasnu upotrebu sredstava, uskladiti obim i vrste prava sa realnim izvorima finansiranja i stalno podizati kvalitet zdravstvene zaštite i kroz to, zdravstvenog stanja stanovništva. Iako na papiru postoje različiti nacionalni programi za prevenciju, rano otkrivanje i lečenje najčešćih malignih i hroničnih nezaraznih bolesti, brojevi jasno pokazuju da su ove uredbe potpuno podbacile.

Trenutno se zdravstvene usluge sprovode fragmentisano, usmeravajući se na bolest i primenu obimne dijagnostike, a ne na samog bolesnika i preventivu, što kod pacijenta izaziva osećaj otuđenosti i nesigurnosti. Intenzivan razvoj privatnog zdravstvenog sektora dovodi do konkurencije u oblasti pružanja zdravstvenih usluga, stvarajući dodatan pritisak na sistem javnog zdravstva. U ovakvom sistemu svi su nezadovoljni, a naročito građani koji moraju da plaćaju doprinos za zdravstveno osiguranje, koji im najčešće ne garantuje ni blagovremene, ni dostupne, ni kvalitetne zdravstvene usluge, ni druga prava iz zdravstvenog osiguranja. 

Dakle, loša organizacija i pogrešno upravljanje sredstvima i resursima su glavni problemi. I to mora da se promeni. 

Reforma

Reforma zdravstva je veoma važno pitanje koje svakako zahteva širi društveni dijalog, jer pored medicinskih, postoje i ekonomskì, demografski, organizacioni, pravni i drugi aspekti.  U svetu se primenjuju različiti modeli i ne treba izmišljati toplu vodu, već pažljivom analizom zdravstvenih potreba, primeniti i prilagoditi jedan od postojećih uspešnih modela.

Zdravstvena delatnost u Srbiji je organizovana kao u većini evropskih zemalja da se zdravstvena zaštita pruža na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou. Ovakvom organizacijom se dokazano postižu bolji rezultati, smanjuju troškovi i pravilno preusmeravaju sredstva. Međutim, iako postoji solidan Zakon o zdravstvenoj zaštiti. on je samo “slovo na papiru” i primenjuje se selektivno, dok bi Zakona o zdravstvenom osiguranju trebalo kompletno reformisati. 

Odgovorno tvrdim da izabrani/porodični lekar sa multidisciplinarnim timom na primarnom nivou, može da reši između 70% i 80% svih zdravstvenih problema svih pacijenata ukoliko mu se da više vremena, veća ovlašćenja i bolja organizacija. Poslednjih decenija, pimarni nivo zdravstvene zaštite je najvećim delom postao samo administrativni servis za upućivanje na sekundarni i tercijarni nivo, za dalje specijalističko lečenje, dijagnostiku i izdavanje recepata. Iako Zakon o zdravstvenoj zaštiti predviđa nivoe, primarna zdravstvena zaštita nije temelj sistema, što je pogrešno, štetno i skupo jer ona na najjednostavniji i najracionalniji način zbrinjava većinu zdravstvenih potreba stanovništva. Ona mora predstavljati bazu piramide koja je sada postavljena naopako jer se većina usluga i troškova ostvaruje na nivou skupe i preopterećene bolničke službe. 

Preduslov poboljšanja u zdravstvu je pre svega postojanje političke volje za neophodne institucionalne promene, najvažnije: 

• promena zakonske regulative, 
• eliminisanje konflikta interesa i koruptivnih odredbi, 
• demonopolizacija državnih davaoca i osiguranja RFZO, 
• slobodan izbor lekara, bolnice, osiguranja, 
• efikasni mehanizmi kontrole javnih nabavki, 
• nezavisno funkcionisanje regulatornih tela, monitoring i evaluacija rezultata. 

Pored reforme primara, bitno je istaći i neke prateće probleme koji moraju da se reše a to su: 

• Kadrovska pitanja – Upisna politka na fakultete i škole zdravstvene struke mora se kontinuirano usklađivati sa prethodno utvrđenim stvarnim potrebama društva za određenim stručnim profilima. Neophodna je i reforma Plana i programa osnovnih studija na Medicinskom fakultetu i Pravilnika o specijalizacijama. 
• Značaj prevencije – Zdravlje građana nije samo obaveza i odgovornost zdravstvene službe, već je obaveza svakog pojedinca i društva u celini. Zdrava porodica je kamen temeljac za napredak i stabilnost društva, posebno za ekonomski rast i socijalnu bezbednost. Prevencija kao takva prosto ne postoji u našem zdravstvenom sistemu (formalno da, suštinski ne). Značaj prevencije u medicine je višestruk, i posebno je naglašen u pandemiji. Međutim, takođe je naglašen i nedostatak kolektivne svesti društva o značaju prevencije. Posebno je poražavajuća činjenica da naša država ima jako lošu statistiku kad su u pitanju prevenibilne bolesti, pre svega učestalost i smrtnost hroničnih nezaraznih i malignih bolesti, a sada vidimo i infektivnih bolesti. Kurativa je svakako gora, teža i skuplja od preventive, kako za pacijenta, tako i za državu, pa se prevenciji treba dati više pažnje. 
• Zdravstveno prosvećivanje – Visok stepen zdravstvene neprosvećenosti našeg stanovništva i loša zdravstvena kultura su jedan od osnovnih razloga zašto je neophodno uvesti zdravstveno vaspitanje u osnovne škole. Zdrave navike u ishrani i ponašanju se razvijaju u najranijem uzrastu pa je neophodno prepoznati značaj istih. 

Ulazak privatnog sektora u zdravstveno osiguranje

Kod nas država ima monopol nad zdravstvenim osiguranjem. Mogućnost ulaska privatnih davalaca usluga u sistem obaveznog zdravstvenog osiguranja nikako ne znači povećanje vrednosti usluga iznad onoga koji je realno pokriven doprinosima za zdravstveno osiguranje. On bi samo predstavljao preraspodelu raspoloživih sredstava između različitih davalaca istih usluga. Cilj bi bio da se kroz obavezno zdravstveno osiguranje stvore uslovi za veći stepen konkurencije u obezbeđivanju usluga, podigne kvalitet pružanja usluga i obezbedi bolja organizacija zdravstvenih resursa i efikasnija upotreba sredstava zdravstvenog osiguranja. 

Takođe, u kontekstu reforme koju predlaže UPK i značaja primara, u porodične lekare, pored lekara opšte prakse iz državnih ustanova, treba uključiti privatne lekare opšte prakse, kao i sve nezaposlene lekare, koji žele da prihvate ovaj posao u mestima gde nema takvih lekara, a potrebni su (sela sa određenim brojem stanovnika, sela gde postoje zdravstvene stanice bez stalnog lekara i dr.). Tako bi RFZO sklapao ugovor pod istim uslovima sa porodičnim lekarima koji su u državnoj službi i sa onima koji su privatnici. Pošto bi se plaćanje vršilo po osiguraniku, ovakav način uključivanja privatnih lekara ne bi dodatno opteretio RFZO a doprineo bi konkurenciji između porodičnih lekara, što bi uticalo na: 

• poboljšanje usluga koje se pružaju, 
• boljem odnosu prema konkurenciji i 
• racionalnijem korišćenju sredstava za zdravstvenu zaštitu. 

Više o svim predlozima za reformu zdravstva možete naći u radnoj verziji UPK.

Gostovanje dr Bojana Derete u podkastu radija Karantin na ovu temu možete poslušati ovde: