Kliničke manifestacije infekcije COVID-19

Kliničke manifestacije obuhvataju ceo dijapazon simptoma od asimptomatskih oblika i blagih formi oboljenja, što je po pravilu u najvećem procentu slučajeva (oko 80%), do težih kliničkih slika, ponekad životno ugrožavajućih, koje se sreću pretežno kod starijih, ili/i osoba sa različitim prethodno postojećim oboljenjima, komorbiditetima. Životno ugrožavajući oblici oboljenja, praćeni su osim težom respiratornom insuficijencijom i sepsom, septičkim šokom i multiorganskom disfunkcijom.

Objašnjenje velikog spektra raznovrsnih kliničkih manifestacija odnosno multisistemske prirode bolesti zasniva se na specifičnim osobinama ovog virusa kad dođe u kontakt sa čovekom. SARS-CoV-2 napada ćelije domaćina vezujući se svojim spajk glikoproteinom (S) za metalopeptidazu angiotenzin-konvertujući enzim 2 (ACE-2), koji je funkcionalni receptor gotovo ubikvitaran i prisutan u različitim tkivima ljudskog organizma. Nalazi se u oralnoj i nazalnoj mukozi, nazofarinksu, plućima, bubrezima, mozgu, srcu, slezini, jetri, želucu, tankom crevu, kolonu, limfnim čvorovima, timusu, koštanoj srži. COVID -19 se upravo najviše vezuje za ove receptore u alveolarnim epitelnim ćelijama pluća, kao i endotelnim i mišićnim ćelijama arterija i vena u svim organima. Efekat svojstven ovom virusu je i hiperkoagulabilnost tj. sistemska koagulopatija sa široko rasprostranjenim (multisistemskim) tromboembolijskim komplikacijama. Takođe, sam imunski odgovor inficiranog domaćina ukoliko je suviše ekstenzivan, dovodi do hiperinflamatornog sindroma – citokinske „oluje“, kog karakterišu ekstremne koncentracije proinflamatornih citokina, poput faktora tumorske nekroze-alfa (TNF-α), nekih interleukina (posebno IL-6) i hemokina, što takođe dovodi do multiorganskog oštećenja.

Klinička slika COVID-19 je veoma raznovrsna. Bolest se može ispoljiti kombinacijom različitih konstitucionalnih (opštih) simptoma, uz simptome i znake zahvaćenosti, pre svega, respiratornog trakta, ali i drugih brojnih organa i organskih sistema. Tako su moguća i oštećenja srca i krvnih sudova, koagulacijskog statusa (hiperkoagulabilnost), bubrega, jetre, gastrointestinalnog trakta, očiju, uz različite dermatološke promene, zbog čega se ova bolest označava kao multisistemska bolest sa mogućnošću zahvatanja različitih organskih sistema. 

1. Asimptomatska infekcija

Asimptomatska infekcija je veoma značajna za tok i dinamiku epidemije, ali određivanje njene učestalosti nije sistematski i prospektivno izučavano. Po različitim podacima iz literature procenat ljudi sa asimptomatskom infekcijom se kreće od 30% do 40%, pa i do blizu 90%, zavisno od podataka i populacije na kojoj je analiza radjena (12-20). Važno je imati na umu da čak i osobe sa asimptomatskom infekcijom mogu ispoljavati kliničke poremećaje, poput radioloških abnormalnosti na CTu u 70% slučajeva u jednoj američkoj studiji, ali se po pravilu i potpuno oporave. Neke od asimptomatskih osoba kasnije ipak razviju simptome i ovo se obično dešava četvrtog dana bolesti (od tri do sedam dana) nakon inicijalno pozitivnog PCR testa – što znači da su bili dijagnostikovani u presimptomatskom periodu infekcije. Najveći značaj ovih asimptomatskih osoba je taj što predstavljaju značajan izvor infekcije. Postojanje asimptomatskih slučajeva je generalno dobro, jer onaj ko prođe asimptomatsku formu, njemu ostane bar privremeni imunitet, a sazna da je bio bolestan tek kada se testira i okriju mu zaštitina IgG tela protiv virusa. Na taj način se povećava i kolektivni imunitet.

Ne treba gubiti iz vida da se virus luči dva do tri dana pre nego što počnu simptomi, dok je dan pred sam početak simptoma najveća koncentracija virusa. Zatim narednih sedam do deset dana ta koncentracija virusa u sekretu opada, što znači da jedna osoba vuče taj virus do 12 ili 13 dana, što je dug period i vrlo nepovoljna činjenica sa epidemiološkog aspekta. S druge strane praktično svi asimptomatski slučajevi su dobili manju infektivnu dozu virusa od onoga ko ih je zarazio i samim tim nose manje virusnih kopija i manje su zarazni za druge.

2. Simptomatska infekcija

Spektar težine kliničke slike se kreće od blage (većina obolelih – oko 80%, sa znacima pneumonije ili bez) do veoma teške (u oko 14-15% koja je fatalna u oko 24% tih teških oblika), i životno ugrožavajuće praćene respiratornom insuficijencijom i sistemskim manifestacijama u sklopu sepse, septičkog šoka i multiorganske disfunkcije, koja zahteva mehaničku ventilaciju (5-6%); među kritičnim, životno ugroženim slučajevima umire oko 60% njih, dok je smrtnost u svih obolelih oko 2.3%.

Najveći broj pacijenata sa potvrđenim COVID-19 imaju povišenu temperaturu i/ili simptome akutnog respiratornog oboljenja. Sam početak bolesti je obično nespecifičan, praćen malaksalošću, često i bolovima u mišićima, poremećajem ukusa i mirisa. Potom se javlja febrilnost koja je ipak najčešći i najkarakterističniji znak bolesti, prisutna kod 85-90% obolelih, sa prosečnom vrednošću oko 38°C. Samo manji broj obolelih ima temperaturu preko 39°C, ali treba naglasiti da odsustvo febrilnosti ne znači obavezno i odsustvo bolesti, čak i kod hospitalizovanih bolesnika. Drugi najčešći simptom je suvi kašalj sa ili bez  dispneje. Pored febrilnosti, slabosti i malaksalosti, često se javljaju i druge nespecifične tegobe kao što su mijalgije, artralgije, glavobolja, sa učestalosću 15-40%. Iako ove tegobe mogu često biti veoma izražene, a pritom i ne reaguju u potpunosti na analgopiretike, stepen njihove izraženosti ne korelira sa težinom bolesti. Što se tiče simptoma gornjeg respiratornog trakta, kao što su zapušenost nosa, rinoreja, kijanje, osećaj grebanja u guši, promuklost, oni su relativno retko zastupljeni, iako se radi o koronavirusnoj infekciji. Relativno su često prisutni i simptomi gastrointestinalnog trakta, ukupno u oko 20% slučajeva, od toga dijareja (u oko 13% svih obolelih), a u manjoj meri i osećaj mučnine, gađenja i povraćanje (kod oko 10%). Abdominalni bolovi i grčevi su ređe prisutni, u oko 9% svih bolesnika. Poremećaji nedostatka ukusa (ageuzija) i mirisa (anosmija) su beleženi zavisno od analizirane grupe u 5% do čak 98% slučajeva. Međutim, već početkom epidemije postalo je jasno da su smanjenje osećaja mirisa (hipoosmija) ili njegovo potpuno odsustvo značajni simptomi COVID-19, pre svega, u njenoj diferencijaciji prema ostalim respiratornim infekcijama, pre svega prema gripu.(Tabela 1)

Tabela 1. Simptomi u obolelih od COVID-19 u poređenju sa simptomima gripa

*Najveći broj pacijenata sa potvrđenim COVID-19 imaju povišenu temperaturu i/ili simptome akutnog respiratornog oboljenja. Postoji još niz simptoma osim navedenih, koji se mogu javiti u COVID-19 infekciji, a treba naglasiti da navedeni simptomi takođe nisu specifični za COVID-19, pa je i prediktivna vrednost svakog pojedinog simptoma za dijagnostiku COVID-19 neizvesna.

Virusna pneumonija (intersticijska) je najčešća ozbiljna manifestacija infekcije, koja se u daljem toku može komplikovati bakterijskom superinfekcijom, a manifestuje se pre svega febrilnošću, kašljem, dispnejom tj. osećajem nedostatka vazduha, mada su česti i drugi simptomi uključujući i one gornjeg respiratornog trakta, zatim mijalgije, dijareje, poremećaji ukusa (ageuzija)  i mirisa (anosmija).

COVID-19 pneumonija

Kliničko ispoljavanje

COVID-19 pneumonija je, bar inicijalno, po svom karakteru virusna, intersticijska, dijapazona od diskretne do masivnih promena, i u daljem toku se može komplikovati bakterijskom superinfekcijom. Zavisno od masivnosti promena i težine kliničke slike, može se potpuno povući nakon nekoliko meseci, ali mogu i zaostati hronične plućne promene kao komplikacije.

Zbog poremećaja koagulacije u COVID-19 infekciji, hiperkoagulabilnog stanja, dolazi do nastanka mikrotromba u plućima, što nije slučaj u drugim virusnim infekcijama, a to izrazito otežava kliničku sliku COVID-pneumonije. Ukoliko se razvije akutni respiratorni distres sindrom (ARDS), ovo hiperkoagulabilnog stanje ujedno pravi i osnovnu razliku u odnosu na klasični ne-COVID ARDS. Tako je analizom plućnog tkiva bolesnika sa COVID-19 i njihovim poređenjem sa plućima umrlih od gripa, uočeno da u plućima kod COVID-19 postoji teško endotelijalno oštećenje povezano sa intracelularnim prisustvom virusa uz destrukciju ćelijske membrane, kao i široko rasprostranjena mikroangiopatija sa trombozama malih krvnih sudova i mikrotrombima alveolarnih kapilara, i to čak devet puta učestalije u odnosu na pluća oštećena virusom gripa.

Radiološki nalaz

Radiografski nalaz (RT) može biti normalan u ranoj fazi ili u blagom obliku bolest u do 20% obolelih. Uobičajen nalaz kod obolelih predstavljaju konsolidacija i “GG” (ground glass) zasenčenja, tipa mlečnog stakla, sa distribucijom promena bilaterlno, periferno i u donjim plućnim zonama. Zahvatanje pluća promenama se povećava tokom bolesti da bi dostiglo vrhunac 10-12. dana od početka simptoma.

Opisuju se četiri stadijuma RT nalaza kod upale pluća kod COVID-19 koje imaju dobar ishod na kraju:

1. Rani stadijum (0-4 dana po početku simptoma),
2. Progresivni stadijum (5-8 dana po početku simptoma), kada promene u plućima rapidno napreduju zahvatajući oba plućna krila ili različite delove i režnjeve oba pluća. Tada dolazi do očvršćavanja (konsolidacije) plućnog tkiva, što smanjuje vazdušne prostore u plućima u kojima se inače normalno vrši preuzimanje kiseonika i odavanje ugljen dioksida.
3. Stadijum vrhunca infekcije (9-13 dana po početku simptoma), konsolidacije gušće, čvršće, prisutne praktično kod svih obolelih sa pneumonijom.
4. Stadijum apsorpcije (više od 14 dana po početku simptoma), kada uglavnom zaostaju izvesne promene u plućima poput ožiljnih, ali ne moraju biti obimne.

Na CT-u grudnog koša, koji je mnogo senzitivniji od radiografije pluća, neki nalazi su karakteristični za COVID-19, ali nema tog nalaza koji može sasvim da potvrdi ili isključi mogućnost ove infekcije. Generalno se CT toraksa ne preporučuje za skrining ili dijagnostiku COVID-19, već je u našim uslovima indikovan:

1. Ukoliko postoje respiratorni simptomi suspektni na COVID-19 i poremećaj testova plućne funkcije uz normalnu radiografiju pluća,
2. Kod pacijenta sa kliničkim pogoršanjem
3. Da bi se isključila sumnja na potencijalne komplikacije kao što su plućna tromboembolija, edem pluća, bakterijska superinfekcija,
4. Generalno za hospitalizovane bolesnike radi boljeg praćenja terapijskog efekta.

Tabela 2. Radiološka klasifikacija plućnih promena u COVID-19 pneumoniji

Najčešći nalaz na CT-u toraksa jesu promene tipa mlečnog stakla (GG) sa ili bez konsolidacionih abnormalnosti, zatim obližnja pleuralna zadebljanja, interlobularna septalna zadebljanja, vazdušni bronhogram što je konzistentno sa virusnim pneumonijama. Druge, manje česte promene su tipa “crazy-paving” (GG sa intralobularnim, septalnim zadebljanjima), bronhiektazije, pleuralni izliv, perikardni izliv, limfadenopatija. CT ppromene su često bilateralne sa distribucijom promena  periferno i u donjim plućnim lobusima. Iako su ovakve promene uobičajene u infekciji COVID-19, one nisu unikatne. Pokazalo se da je senzitivnost CT nalaza visoka (do 97%), ali je značajno niska specifičnost (oko 25%), jer se takve promene mogu videti u nekim drugim patološkim stanjima. Kao i radiografski nalaz, i CT nalaz moze biti normalan na početku simptoma, da bi se promene razvijale tokom bolesti. Ali treba nagasiti da su takođe CT promene nadjene kod pacijenata i pre razvoja simptoma, čak i pre detekcije virusne RNK iz respiratornih uzoraka (Tabela 2). Kod pacijenata koji se klinički oporavljaju, rezolucija radioloških promena može zaostajati nakon poboljšanja febrilnosti i hipoksije.

Multinacionalni konsenzus Statement od strane Flajsnerovog Društva radiologa (Fleischner Society) nakon analize preko 900.000 slučajeva COVID-19 obolelih, dao je definicije i kriterijume za ključne komponente uobičajenih kliničkih scenarija koje su odlučujuće za definisanje preporuka za radiološke metode (radiografija, CT toraksa) kod COVID-19 pacijenata:

težina oboljenja pluća, verovatnoća da su promene sugestivne za COVID-19 infekciju pre testiranja (rizik izlaganju infekciji na osnovu prevalencije bolesti shodno transmisiji), faktori rizika za progresiju bolesti, sama progresija bolesti, stanje odnosno nedostatak resursa (limitirana dostupnost personalne protektivne opreme – PPE, mogućnost COVID-19 testiranja, bolnički krevetni kapaciteti, i/ili respiratori sa potrebom brze, hitne trijaže pacijenata i dr.).

Preporuke za radiološke (imidžing) metode Flajsnerovog Društva radiologa (Fleischner Society) 2020.

1. Glavne preporuke

• Imidžing metode nisu rutinski indikovane kao skrining test za COVID-19 kod asimptomatskih osoba
• Imidžing metode nisu indikovane za pacijente sa blažim znacima COVID-19 osim ako su to osobe sa rizikom za progresiju
• Imidžing metode su indikovane za pacijente sa umerenim do teškim znacima COVID-19 nezavino od rezultata testova na COVID-19
• Imidžing metode su indikovane za pacijente sa COVID-19 i znacima pogoršanja respiratornog statusa
• U sredinama sa ograničenim resursima gde je ograničena dostupnost CTa, radiografija pluća može biti preferirana za pacijente sa COVID-19 sve dok znaci respiratornog pogoršanja ne zahtevaju CT

2. Dodatne preporuke

• Svakodnevne radiografije pluća NISU indikovane kod stabilnih intubiranih pacijenata sa COVID-19
• CT je indikovan kod pacijenata sa funkcijskim oštećenjem i/ili hipoksemijom nakon oporavka od COVID-19
• Testiranje na COVID-19 je indikovano kod pacijenata kod kojih su slučajno, drugim povodom nađene promene sugestivne za COVID-19 na CTu.

Kardiovaskularni poremećaji

Kardiovaskularni poremećaji koji se klinički ispoljavaju tokom COVID-19 su vrlo različiti. Relativno je često akutno oštećenje srca sa kardiomiopatijom, ventrikularnim aritmijama i hemodinamskom nestabilnošću, uz odsustvo arterijske koronarne bolesti. Mogu se razlikovati direktni i indirektni efekti na srce, naročito kod osoba koje već imaju neku kardiovaskularnu bolest. Direktni efekti nastaju kao posledica infekcije kardiomiocita, pericita i fibroblasta, što dovodi do oštećenja miokarda. Značajni su i efekti kardiotoksičnih citokina i antitelima posredovani mehanizmi. Takođe od značaja su mogućnost oštećenja hipoksijom, mikrovaskularna oštećenja koronarnih krvnih sudova, infekcija endotelijalnih ćelija, difuzna inflamacija ili dejstvo lekova (kao što je hidroksihlorokin).

Dijapazon kliničkih manifestacija je širok i obuhvata:

• akutni koronarni sindrom – infarkt srca,
• oštećenje srca bez poremećaja koronarnih krvnih sudova,
• različite vrste poremećaja srčanog ritma (supraventrikularne aritmije, vetrikularna tahikardija i fibrilacija, poremećaji sprovođenja impulsa),
• srčanu insuficijenciju uz moguć kardiogeni šok – u vezi sa novonastalom sistolnom disfunkcijom, miokarditisom ili mioperikarditisom, kardiomiopatijom uzrokovanom citokinima, stres-kardiomiopatijom, posredovana drugim faktorima poput (supra)vetrikularne aritmije, kao i akutnom ili hroničnom sistolnom disfunkcijom,
• perikardni izliv sa ili bez tamponade,
• tromboembolijske komplikacije (arterijski tromboembolizam, duboka venska tromboza, mikrovaskularni trombi, plućna embolija, cerebrovaskularni insult, intrakardijalni tromb)

Dijagnostikovanje ovih poremećaja je od krucijalnog značaja za ishod bolesti i prognozu. U terapijskom smislu, isti principi i procedure se primenjuju kao kod ne-kovid pacijenata, uz veoma značajan monitoring i učešće kardiologa u timu koji leči pacijenta.

Poseban problem su svakako tromboembolijske komplikacije koje su u suštini odraz hiperkoagulabilnog stanja kod COVID-19 obolelih. Brojne studije su ukazale na veliku učestalost dubokih venskih tromboza i tromboembolijskih stanja kod ovih bolesnika, naročito u slučaju teških oblika bolesti, sa prevalencijom od 25 do 43%. Po nekim podacima upotreba uobičajene profilakse duboke venske tromboze nije uticala na njeno nastajanje. Poremećaj koagulacije se prepoznaje po nekim karakterističnim laboratorijskim parametrima: povišen fibrinogen i d-dimer, sa blago produženim protombinskim vremenom (PV) i parcijalnim tromboplastinskim vremenom (aPTT), dok je broj trombocita ili nešto povišen (trombocitoza) ili lako snižen (trombocitopenija). Ovakvi nalazi ujedno omogućavaju razlikovanje ovog stanja od diseminovane intravaskularne koagulacije (DIK) koja se može razviti, obično, kod teških bolesnika. Mehanizam nastanka hiperkoagulabilnosti, odnosno sistemske koagulopatije sa široko rasprostranjenim tromboembolijskim komplikacijama je kompleksan. Naime dolazi do oštećenja endotela krvnih sudova, direktno njihovom infekcijom SARS-CoV-2 sa oslobađanjem aktivatora plazminogena i multimera von Willebrand-ovog faktora, i/ili indirektno medijatorima zapaljenja (uz uticaj i aktiviranih mononuklearnih ćelija) kao što je IL-6, venskom stazom, kao i poremećajem koncentracije koagulacionih faktora  (hiperfibrinogenemija, povišen faktor VIII) i hiperviskoznosti krvi. Upravo zbog ovih poremećaja koagulacije dolazi do nastanka mikrotromba u raznim organima, ali i u plućima, a opisane su kao posledice i neposredni razvoj akutnog plućnog srca kod teško obolelih, kao i relativno kasniji nastanak plućne hipertenzije i hroničnog plućnog srca.

Neurološke manifestacije/komplikacije

Neurološke manifestacije/komplikacije kod pacijenata sa COVID-19 javljaju se u približno polovine hospitalizovanih pacijenata i uključuju: glavobolju, vrtoglavicu, bolove u mišićima, promenu stanja svesti, poremećaje mirisa i ukusa, moždani udar i dr.

Kritično oboleli pacijenti češće imaju neurološke komplikacije – još uvek ostaje nerazjašnjeno da li specifično vezano za COVID-19 ili ne.

Poremećaji mirisa i ukusa, anosmija i ageuzija su česti, rani ali i nespecifični simptomi koje prijavljuje čak do i više od 80% pacijenata. Iako početna, retko su jedina manifestacija COVID-19 infekcije, dovode se u vezu sa oštećenjima olfaktivnih bulbusa (vidljivo na MR), a ređe su u pitanju inflamacija i aksonalno oštećenje olfaktivnih puteva, uzrokovani direktnom destrukcijom virusom ili kao posledica mikrovaskularnih lezija. Nedostaju podaci i o dugoročnoj prognozi ali se navodi da oko 45% pacijenata uspostavi mirisnu funkciju nedelju dana po povlačenju ostalih simptoma COVID-19.

Encefalopatija je česta kod kritično obolelih i generalno je posledica poznatih toksično-metaboličkih procesa. Intenzivna glavobolja, kao čest spomenuti simptom, mogla bi patofiziološki nastati aktivacijom završetaka trigeminalnih nerava bilo direktno virusom SARS-CoV-2 ili indirektno preko cirkulišućih proinflamatornih citokina, hipoksije ili vaskulopatije. Na ove mogućnosti ukazuju njene najčešće karakteristike: obostrana, lokalizovana frontalno, parijeto-temporalno ili periorbitalno, pulzirajućeg karaktera ili u vidu pritiska, srednjeg do teškog intenziteta, slabo reaktivna na analgetike.

Moždani udar se javlja kod oko 1-3% hospitalizovanih pacijenata sa višom incidencom kod onih sa težom formom bolesti. Može se javiti u nekoliko podtipova uključujući ishemijski tip, intrakranijalno krvarenje i trombozu cerebralnih venskih sinusa. Pored poznatih, mehanizmi nastanka ishemijskog moždanog udara uključuju i hiperkoagulabilnost, tešku inflamaciju, disfunkciju renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema, srčanu disfunkciju i indirektne posledice teških respiratornih komplikacija u COVID-19. Lečenje je istovetno kao i kod non-COVID-19 pacijenata, uz pojačane mere predostrožnosti povezane sa kontrolom i suzbijanjem infekcije.

Neuromišićne komplikacije obuhvataju brojne slučajeve Guillain-Barre-ovog (GBS) i srodnih sindroma kod pacijenata sa COVID-19. Većina je imala klasičnu ascedentnu formu koja se razvijala tokom jednog do četiri dana a posle pet do deset dana od pojave prvih simptoma COVIDa-19 i to kao parainfektivna komplikacija sa bržom progresijom i srazmerno težom kliničkom slikom, a i nalazom u likvoru tipičnim za GBS (nijedan uzorak nije bio pozitivan na SARS-CoV-2). Elektrodijagnostičke studije i MR spinalnih korenova češće ukazuju na akonsku varijantu GBS-a. Svi pacijenti se leče intravenskim imunoglobulinom (IVIG) po standardnom non-COVID protokolu.

Ostali akutni neuromuskularni sindromi – neuropatija i miopatija mogu se takođe javiti ali se razvijaju kasnije u odnosu na GBS. Budući da su mijalgija i umor uobičajeni simptomi kod COVID-19, pretpostavlja se da je COVID-19 povezan sa virusnim miozitisom. Oko 10% pacijenata ima povišen nivo kreatin-kinaze (>200IJ/l) a u nekoliko slučajeva, opisana je rabdomioliza sa CK> 12.000 IJ/l.

Konkomitantne povrede hipoglosnog i vagusnog nerva nakon intubacije (Tapia sindrom) opisane su retko u obolelih od COVID-19. Pored toga, pacijenti sa povećanim rizikom od ARDS pozicionirani u zaštitni, pronatorni položaj (na stomaku), mogu razviti povrede brahijalnog pleksusa.

U prikazima slučaja, opisani su i sledeći sindromi kod pacijenata sa COVID-19:

Retke komplikacije su virusni i autoimuni meningoencefalitis sa klasičnom kliničkom slikom (glavobolja, malaksalost, groznica, generalizovani napadi i izmena stanja svesti); tipičnim MRI izmenjenim signalom i RT-PCR potvrđenim prisustvom SARS-CoV-19 i limfocitnom pleocitozom u likvoru. Pacijenti povoljno reaguju na intravensku primenu glukokortikoida imunoglobulina i/ili izmenu plazme. Opisani su i akutni diseminirani encefalomielitis, hemoragični encefalomielitis sa promenljivim, uglavnom lošim ishodima i povećanom stopom invaliditeta i morbiditeta uprkos navedenoj terapiji.

U pacijenata starih 60-88 godina generalizovani mioklonus je opisan kao očigledna postinfektivna komplikacija blažih formi COVID-19 koja se ne može objasniti hipoksijom, metaboličkim uzrokom ili neželjenim dejstvom lekova. Pacijenti se leče simptomatski antiepileptičkom terapijom (levetiracetam, valproat, klonazepam i/ili propofol), a do postepenog oporavka dolazi primenom imunoterapije (metilprednizolon i/ili izmena plazme).

Sindrom posteriorne reverzibilne encefalopatije kod nekih može biti posledica hipertenzije i bubrežne insuficijencije. Karakteršu ga glavobolja, izmenjeno stanje svesti, smetnje vida i konvulzije dok MRI pokazuje edem zadnjih moždanih struktura, najizraženije parijetookcipitalnih režnjeva.

Pacijenti koji u ličnoj anamnezi imaju kardio- ili cerebrovaskularni događaj, uključujući moždani udar, su u riziku od nepovoljnijeg ishoda COVID-19 ali se ovo verovatno i na pacijente sa drugim onesposobljavajućim neurološkim oboljenjima.

Rizici za bolesnike sa neurološkim komorbiditetom

Trenutno nema dokaza da su pacijenti sa hroničnim neurološkim bolestima koji se leče imunosupresivnom terapijom (intravenski imunoglobulini, inhibitori komplementa i terapijska izmena plazme) u povećanom riziku od COVID-19, niti da je njihova prognoza lošija. Ako se imunospuprimirani pacijenti zaraze SARS-CoV-2 virusom, savetuje se individualizovani pristup koji uzima u obzir rizik povezan sa određenim lekovima, težinu osnovne neurološke bolesti i težinu COVID-19 bolest. Prekid terapije se savetuje samo ako razviju težu formu COVID-19.

Za imunomodulatornu terapiju multiple skleroze (MS) i miastenije gravis (MG) postoje posebne smernice. Iako je svaka, pa i COVID-19 infekcija, okidač za miasteničnu krizu ista nije češće vidjena u MG pacijenata sa COVID-19. Ipak, pacijenti sa MG koji razviju kliničku sliku COVID-19 su u povećanom riziku od pogoršanje osnovne bolesti uz primenu određenih lekova (najpre makrolidnih antibiotika i hidroksihlorokina).

Manifestacije oštećenja bubrega.

Nalaz virusa u svim bubrežnim strukturama, sa dominantnim afinitetom prema glomerulskim ćelijama je tipičan za COVID-19, a ujedno bi mogao objasniti relativno česte manifestacije bubrežnog oštećenja tokom COVID -19, od blagih, do izraženih sa bubrežnom insuficijencijom koja zahteva hemodijalizu. Oštećenja bubrega nastaju pre svega kod teških oblika bolesti, ali se mogu razviti i kod blažih. Podaci jasno ukazuju da je bubrežno oštećenje kod ovih bolesnika često, ali istovremeno njegova progresija do potrebe za hemodijalizom, uz pogoršanje kliničkog stanja, predstavlja značajan prognostički znak za smrtni ishod.

Promene na koži/sluznicama

Promene na koži/sluznicama su različite, a jedna od najkarakterističnijih je promena na distalnim delovima prstiju stopala u vidu eritematoznih ili lividnih makula, plakova i nodula. Promene mogu biti bolne, praćena svrabom ili su asimptomatske. Poremećaj koagulacije i inflamacija zida malih krvnih sudova leži u osnovi ovih promena, ali se ne može isključiti ni hipersenzitivna reakcija. Klinički je od značaja da ove promene nisu pokazatelj težine bolesti i mogu se javiti i kod blagih oblika bolesti. Ostale zapažene promene na koži su vezikule i pustule na eritematoznoj osnovi slično kao kod varičele, makulopapule, urikarijalne lezije, livedo, nekroza, papuloskvamozne promene, petehije. Interesantno je da vezikule obično izbijaju pre pojave simptoma (u 15%) ili oko trećeg dana, dakle u ranoj fazi bolesti, obično na trupu, retke su i nisu praćne svrabom. Na sluznici u ustima mogu se javiti bolne erozije i ulceracije, eritematozna polja i afte, a moguća je pojava i opsežnijih promena u vidu gingivitisa.

Oftalmološke manifestacije

Folikilarni konjunktivitis je svakako najznačajnija manifestacija i sa epidemiološkog aspekta, može se pojaviti na samom početku bolesti ili nešto kasnije, a prisustvo SARS-CoV-2 u suzama i konjunktivalnom brisu, predstavlja i način njegovog prenošenja. Promene su bilateralne, crvenilo i konjunktivalna hiperemija, hemoza, epifora i pojačana sekrecija suza. U nekih slučajeva uočene su i  promene na retini i to u nivou ganglionskih ćelija, i ostaje neizvesno da li će pojedini takvi bolesnici imati i trajne posledice u smislu oštećenja vida.

Značajne komplikacije COVID-19 infekcije

Nekoliko tipova komplikacija COVID-19 su zabeleženi:

Respiratorna insuficijencija – ARDS je glavna komplikacija kod pacijenata sa teškom formom bolesti i može se manifestovati ubrzo po početku dispneje, a podaci ukazuju na potrebu mehaničke ventilacije u 12-24% hospitalizovanih bolesnika.

Kardijalne i kardiovaskularne komplikacije – uključuju aritmije, akutno oštećenje srca i šok. Negde oko tećina COVID-19 bolesnika lečenih u intenzivnim jedinicama razvija ove komplikacije sa posledičnom kardiomiopatijom kod preživelih.

Tromboembolijske komplikacije – uključujući i plućni embolizam i akutni šlog (čak i u pacijenata mlađih od 50g I bez ikakvih faktora rizika).

Inflamatorne komplikacije – neki oboleli imaju laboratorijske nalaze kao potvrdu ekscesivnog inflamatornog odgovora, sličnog citokinskoj oluji, sa perzistentnim temperaturama, povišenim inflamatornim markerima (D-dimer, feritin), i povišenim proinflamatornim citokinima; ove laboratorijske abnormalnosti su u vezi sakritičnom i fatalnom bolešću. Druge inflamatorne komplikacije i manifestacije posredovane auto-antitelima su takođe zabeležene. Guillain-Barré sindrom se može javiti sa početkom petog do desetog dana od inicijalnih simptoma (videti neurološke manifestacije i komplikacije). Multisistemski inflamatorni sindrom sa kliničkim karakteristikama slično Kawasaki bolesti i sindromom toksičnog šoka su viđene u dece sa COVID-19 infekcijom. U retkim slučajevima se viđa ovaj sindrom kod odraslih kada je karakterisan značajno povišenim inflamatornim markerima i multiorganskom disfunkcijom (naročito srca), ali pritom minimalnim zahvatanjem pluća.

Sekundarne infekcije – Izgleda da nisu uobičajene komplikacije COVID-19, mada su podaci oskudni. Kad se jave, uglavnom su respiratorne i po tipu bakteriemije, mada je retko opisana i invazivna aspergiloza među imunokompetentnim pacijentima sa ARDS-om u okviru COVID-19 infekcije. Kod pacijenata na invazivnoj mehaničkoj ventilaciji verovatna aspergiloza na bazi galaktomanan testa iz BALa, rasta aspergilusa u kulturama BALa, ili kavitarnih plućnih infiltrata bez drugog uzroka, registrovana je u skoro trećine slučajeva.

Autopsičke studije su notirale detektabilnu SARS-CoV-2 RNK (u nekih slučajeva i antigen) u bubrezima, jetri, srcu, mozgu, i krvi, pored nalaza u uzorcima respiratornog trakta, sugerišući time da se u nekih slučajeva virus diseminuje sistemski. Nejasno je da direktni citopatološki efekti virusa na ovim mestima doprinosi komplikacijama.

Laboratorijski nalazi krvi u COVID-19 infekciji:

Podaci iz objavljenih velikih serija osoba obolelih od COVID-19 ukazuju na veliki spektar poremećenih nalaza krvi. Neki parametri su mnogo češće poremećenih vrednosti, poput krvne slike, naročito broja i/ili procenta limfocita, transaminaza, gama-GT, D-dimera, CRP (C-reaktivni protein), feritina, LDH (laktat dehidrogenaze), IL-6 i dr. Oboleli sa izraženom teškom simptomatologijom značajno češće imaju poremećene vrednosti laboratorijskih nalaza krvi nego oni sa umereno izraženom simptomatologijom. Indikatorima nepovoljne prognoze se smatraju izražena limfopenija, povišene vrednosti troponina, kreatinina, LDH, CRP, D-dimera.

            Iako se radi nekoliko analiza kod pacijenata sa suspektnom ili dokazanom kovid infekcijom, prognostička vrednost mnogih parametara je nesigurna, a postoje i velike razlike u pristupu koje analize raditi zavisno od zdrastvene ustanove.

            U većini zemalja se takođe rade serološke provere na hepatitis B virus, hepatitis C virusna antitela, i testiranje na HIV antigen/antitelo, ukoliko ranije nisu rađene. Hronični virusni hepatitis može da utiče na interpretaciju povišenih transaminaza, i da dovede do egzacerbacije hepatotoksičnosti izvesnih lekova; HIV infekcija može promeniti rizik pacijenta za pogoršanje i zahtevati primenu antiretroviralne terapije.

            Treba naglasiti da bakterijska sekundarna infekcija nije česta kod obolelih, a ukoliko se na nju posumnja (najčešće na osnovu radiološkog nalaza ili u slučaju iznenadnog pogoršanja), dva uzorka krvi se uzimaju za hemokulture, a sputum za bojenje po Gramu i za kulturu, pored provere nivoa prokalcitonina. Treba napomenuti međutim da su povišene vrednosti prokalcitonina i kod progresije kovid infekcije, pa su stoga manje specifične za bakterijsku infekciju u kasnijem toku bolest.