Materijal za obuku – Telefonska trijaža i praćenje stanja

Opšti principi telefonske trijaže i praćenja stanja telefonskim putem pri ambulantnom pristupu pacijentu sa COVID-19 infekcijom

Materijal za obuku lekara i studenata medicine

Odgovarajući terapijski pristup podrazumeva pre svega dobru inicijalnu procenu kliničkog stanja obolelog, kao i praćenje dinamike nalaza.

Dobra procena obuhvata nekoliko važnih aspekata:

  • Instrumenti samoprocene pacijenta
  • Inicijalna telefonska trijaža
  • Koordinisan pristup zasnovan na individualnom riziku, težini simptoma i toku bolesti
  • Telefonske vizite lekara (inicijalne i praćenje stanja)
  • Kovid 19 testiranje
  • Posebne kovid ambulante
  • Bliska saradnja kovid ambulanti sa hitnim prijemnim ambulantama

Telefonske komunikacije (naročito video-telefonske) su preferirane iz dva razloga:

  1. Mogu da zamene nepotrebne posete lekaru i tako izbegnu dodatna opterećenja za već previše opterećen zdravstveni sistem.
  2. Posete lekaru zahtevaju da pacijent ide javnim prevozom, privatnim ili hitnim, pa da potencijalno izlože druge virusu, naročito pošto one koji čekaju ispred kovid ambulante, ponekad satima na pregled, a dodatno i lekare i zdravstvene radnike.

Ovaj pristup je zasnovan na kliničkom iskustvu sa COVID-19 pacijentima, i dodatno naglašava sprečavanje transmisije infekcije, očuvanje inače limitiranih resursa (uključujući i testove i opremu), i smanjuje opterećenje na već preopterećen zdravstveni sistem.

Intenzitet (učestalost i trajanje) praćenja ambulantnog pacijenta varira zavisno od pacijentovog rizika za razvoj teške bolesti, takođe od institucije, regiona, dostupnosti resursa, i verovatno se menja zavisno od date lokacije.

Samoprocena pacijenta je preduslov i za dobru telefonsku trijažu i praćenje stanja pacijenta. Različiti onlajn instrumenti samoprocene postoje (po nekim podacima takvi instrumenti su omogućili adekvatnu samoprocenu 40% simptomatskih pacijenata).

Inicijalna telefonska trijaža često upravo uz pomoć samoprocene pacijenta može pouzdanije da odredi koji oboleli mogu ostati kod kuće, koji su za ambulantno lečenje u kovid ambulantama, a koji za hitan prijem. Svakako da pacijent koji ima značajni respiratorni poremećaj (značajna dispnea) ili hipoksiju, treba da bude upućen hitno na pregled.

Primena telefonskih komunikacija za:

  1. Telefonsku trijažu,
  2. Telefonske kontrole lečenih u kućnim uslovima
  3. Telefonske kontrole po izlasku iz bolnice

 

1. TELEFONSKA TRIJAŽA

Telefonska trijaža se radi u cilju:

  1. a) Utvrđivanja specifičnog, individualnog rizika za tešku bolest telefonskim putem,
  2. b) Utvrđivanja trajanja i težine simptoma,
  3. c) Primene kriterijuma za procenu potrebe pregleda i procene u ambulanti,
  4. d) Primene kriterijuma za procenu potrebe hitnog pregleda i verovatne hospitalizacije.

Telemedicinske konsultacije preko videa kad je to moguće, mogu dozvoliti još bolju procenu respiratornog statusa, jer doktor onda može da vidi pacijenta kako diše i govori, i da li koristi pomoćnu disajnu muskulaturu, da li ima znake cijanoze itd.

Bitan preduslov svega ovoga je da li pacijent može pouzdano da prati svoje simptome i da li razume značaj datih instrukcija ukoliko dođe do progresije simptoma.

 

2. TELEFONSKE KONTROLE LEČENIH U KUĆNIM USLOVIMA

Da li su za pacijenta potrebne provere i praćenje telefonskim putem zavisi od individualnog rizika teške bolesti i težine dispneje.

Pacijenti se savetuju za sve terapijske i simptomatske mere, ali se i upozoravaju da ako zapaze progresivne respiratorne simptome, posebno pogoršanje dispneje, treba odmah da kontaktiraju doktora radi dalje procene. Pored toga, pacijenti se moraju edukovati o širokoj varijabilnosti vremena povlačenja simptoma i potpunog oporavka od COVID-19.

Elementi za procenu stanja pacijenta telefonskim putem su:

  • Utvrđivanje specifičnog, individualnog rizika za tešku bolest
  • Utvrđivanje trajanja i težine simptoma (najvažnija procena težine dispneje pomoću seta pitanja, vreme trajanja do telefonskog kontakta kao i dinamika dispneje tj. pogoršana, ista ili manja u odnosu na početak javljanja)
  • Procena opšteg stanja pacijenta (pri razgovoru i pitanjima o drugim nerespiratornim simptomima poput febrilnosti, stanja svesti I sl.)
  • Instrumenti procene u kućnim uslovima:
    • (Bezkontaktno) merenje temperature
    • Merenje pulsa i broja respiracija u minuti od strane pacijenta ili člana porodice
    • Saturacija kiseonikom merena pulsnim oksimetrom (ukoliko ga pacijent poseduje), 3-4 puta dnevno (u miru i pri naporu poput hoda)
    • Laboratorijski nalazi krvi (krvna slika i određeni biohemijski nalazi, naročito važni u 2. nedelji izolacije kada se najčešće javljaju nagla pogoršanja)

 

Komponente telefonske trijaže

  1. Utvrđivanje specifičnog, individualnog rizika za tešku bolest

Praktično se ceo pristup kod ambulantnog lečenja zasniva na određivanju rizika za razvoj teškog oblika bolesti i pažljivom monitoringu zbog moguće respiratorne dekompenzacije. Pacijenti bez teških inicijalnih simptoma, koji deluju dovoljno stabilno da ne zahtevaju hitan odlazak kod lekara, se klasifikuju prema riziku da bi se odredio intenzitet praćenja (učestalost i trajanje). Poznato je da je starije starosno doba i komorbiditeti vezano za težu formu bolesti i veći mortalitet, a specifični faktori* su:

  •  
  • Starost ≥65 godina
  • Boravak u staračkom domu ili drugoj vrsti ustanove za dugotrajni smeštaj
  • Imunokompromitovano stanje (transplantiran organ, HIV infekcija, druge imune deficijencije, imunosuprimirajuća terapija uključujući i sistemske kortikosteroide)
  • Hronična oboljenja pluća (HOBP, umerena/teška astma, cistična fibroza, plućna fibroza…)
  • Kardiovaskularne bolesti
  • Karcinom
  • Hipertenzija
  • Gojaznost (BMI≥30kg/m2)
  • Dijabetes
  • Hroničnabolest bubrega
  • Hronično oboljenje jetre
  • Cerebrovaskularna bolest
  • Neurološki poremećaji uključujući demenciju
  • Pušenje
  • Hematološki poremećaji (bolest srpastih ćelija, talasemija…)
  • Trudnoća

*Kategorije prema CDC vodiču zasnovane na podacima iz kohortnih studija (7,25-31); dodatno, Afro-Amerikanci i Hispano-Amerikanci su predstavljali disproporcionalno veći procenat hospitalizovanih i umrlih (26,27,29,32,33), moguće bar delom zbo socijalnih determinanti zdravlja (dostupnost medicinske pomoći, ekonomska stabilnost, okruženje, edukacija…)

Ukoliko pacijent oseti naglo pogoršanje u vidu otežanog disanja u miru, trebalo bi da se javi Službi Hitne pomoći ili mobilnoj kovid ekipi, koja će prvo telefonski, a zatim i uživo (ako treba) proceniti stanje pacijenta.

  1. Utvrđivanje trajanja i težine simptoma

Vremenski tok i razvoj dispnoje. Za svakog pacijenta se mora utvrditi vreme bolesti: dan pojave simptoma, prisustvo dispnoje, dan početka dispnoje. Iako je blaga dispneja uobičajena, pogoravajuća dispneja, naročito u miru, i teže smetnje u grudnom košu –nelagodnost, stezanje, sve su to zabrinjavajući simptomi koji sugerišu razvoj progresije plućnih promena. Promena dispneje tokom narednih dana od njenog ispoljavanja je naročito važno, zato što se značajno pogoršanje nalaza i akutni respiratorni distres sindrom (ARDS) mogu manifestovati ubrzo nakon početka dispnoje. U obolelih sa visokim rizikom za razvoj teškog oblika bolesti, potrebno je uložiti posebne napore fokusirane naročito na dane nakon početka dispnoje da bi se prepoznalo bilo kakvo pogoršanje respiratornog statusa.

Procena dispnoje. Procenu dispnoje „na daljinu“ treba fokusirati na pacijentove subjektivne simptome, ali i na objektivnu procenu disanja, uključujući i pogoršanje respiratorne funkcije.

Uobičajeno pitanje je: Da li su se pojavile bilo kakve poteškoće pri disanju, osim onih vezane za kašalj, a ako jesu, tražiti da pacijent to opiše svojim rečima i tako ujedno i proceniti lakoću ili poteškoće pri govoru (da li lako izgovaraju cele rečenice).

Dodatno treba pitati radi objektivnije procene promene respiratornog statusa:

  • Koje su to aktivnosti koje ste ranije mogli da obavljate bez problema, a sada vas ostavljaju bez daha?
  • Da li se to pogoršalo tokom poslednja tri, dva ili jednog dana?
  • Da li jače ili brže dišete nego obično, dok mirno sedite?
  • Da li sad ne možete više da obavljate domaće poslove zbog osećaja nedostatka vazduha?
  • Da li pri hodanju osećate neku vrtoglavicu?

Na osnovu procene, dispnea se svrstava prema svojoj težini u jednu od 3 kategorija:

  1. Blaga dispnea – ne ispoljava se pri dnevnim aktivnostima (samo pri npr. penjanju stepenicama na 1. ili 2. sprat, ili pak pri jako brzom hodanju).
  2. Umereno izražena dispnea – dispnea koja ograničava dnevne aktivnosti (penjanje uz stepenice na 1. sprat uz zastajanje da bi se odmorili, tokom pripreme obroka i lakih kućnih poslova).
  3. Teška dispnea – nedostatak vazduha u miru tako da pacijent ne može da izgovori odjednom celu rečenicu, dispnea pri oblačenju i dnevnoj toaleti.

Telemedicinske konsultacije sa videom mogu dozvoliti još bolju procenu respiratornog statusa, jer doktor onda može da vidi pacijenta kako diše i govori, i da li koristi pomoćnu disajnu muskulaturu.

Postojanje dispneje, sa drugim faktorima rizika za razvijanje teškog oblika bolesti, omogućava doktoru da odluči da li je za pacijenta potreban i neposredan susret tj. dolazak u kovid ambulantu.

Procena oksigenacije. Pouzdani pulsni oksimetar u kućnim uslovima i referisanje doktoru o vrednostima saturacije kiseonikom predstavlja dragocenu informaciju u proceni kliničkog statusa obolelog. Obično se savetuje pacijentu da meri saturaciju dva puta dnevno, i da se javi ako vrednost padne ispod 95%. Poželjno je merenje čak 3-4 puta dnevno (u miru i pri naporu poput hoda).

Ako je saturacija kiseonikom ≤94% neophodan je pregled pacijenta, dok za one čija je saturacija ≥95% odluka o potrebi pregleda zavisi od drugih kliničkih karakteristika kao što su stepen težine dispneje, faktori rizika za razvoj teškog oblika bolesti, utvrdjivanja sveukupnog oštećenja organizma.

Važno je imati na umu da se oksimetrija uvek razmatra u kontekstu ukupnog kliničkog ispoljavanja bolesti, da normalna saturacija kiseonikom ne može isključiti klinički značajnu zahvaćenost pluća u pacijenta sa upozoravajućim simptomima kao što je progresivna ili teška dispnea ili pak visok stepen oštećenja organizma. Takođe, iako normalna oksimetrija može biti ubedljiv znak, nema garancije da se respiratorni status neće pogoršati kako bolest napreduje.

Kao što telemedicinske konsultacije sa videom mogu dozvoliti još bolju procenu respiratornog statusa, tako indirektno omogućava procenu hipoksije opažanjem cijanoze ukoliko ista postoji.

Laboratorijski nalazi krvi. Krvna slika i određeni biohemijski nalazi poput CRP, D-dimera, feritina – poželjni i naročito važni u 2. nedelji izolacije kada se najčešće javljaju nagla pogoršanja

Procena ukupnog stanja (oštećenja). Pored procene respiratornog statusa, ovaj aspekt se procenjuje pitanjima o ortostazi, vrtoglavici, padovima, hipotenziji (ukoliko mogu kod kuće da mere krvni pritisak), promeni mentalnog statusa (letargija, konfuzija, promena ponašanja, tegobe pri buđenju), zapažena cijanoza, pojačana diureza.

Bitan preduslov svega ovoga je da li pacijent može pouzdano da prati svoje simptome i da li razume značaj datih instrukcija ukoliko dođe do progresije simptoma.

Dakle, na osnovu gore navedenih parametara, a naročito imajući u vidu rizik od teške forme bolesti, dispneju, oksigenaciju, i nivo sveukupnog oštećenja, donosi se odluka kolika je hitnost i koji je odgovarajući  pristup (direktan pregled pacijenta ili praćenje telefonskim putem ili samopraćenje) u daljem toku zbrinjavanja i lečenja.

 

Kriterijumi za odluku u  individualnom slučaju

  1. Kriterijumi za procenu potrebe hitnog pregleda i verovatne hospitalizacije su svakako jedan ili više dole navedenih karakteristika:
  • Teška dispnea (dispnea u miru, i ona koja ometa mogućnost izgovaranja kompletnih rečenica bez prekida) shodno već navedenim kriterijumima za procenu dispneje,
  • Saturacija kiseonikom ≤90%, nezavisno od težine dispneje (ukoliko pacijent poseduje kućni pulsni oksimetar),
  • Zabrinjavajuće promene mentalnog stanja (konfuzija, promene u ponašanju, teškoće pri ustajanju) ili drugi znaci i simptomi hipoperfuzije ili hipoksije (padovi, hipotenzija, cijanoza, anurija, bol u grudima sugestivan za akutni koronarni bol).

Treba ipak naglasiti da nema uvek tako fiksiranih kriterijuma za prijem u bolnicu, razlikuju se stavovi i procene zavisno i od epidemiološke situacije, regiona, bolničkih kapaciteta, zdravstvenog sistema itd.

Generalno, sugeriše se hospitalizacija za većinu pacijenata sa umerenom i teškom bolešću (infekcija donjeg dela respiratornog sistema sa ili bez hipoksije). Pored toga, razvijeni su predikcioni modeli verovatnoće kritične bolesti u hospitalizovanih pacijenata, mada nisu validirani za evaluaciju i lečenje ambulantnih pacijenata.

  1. Pacijenti za koje je potreban pregled i procena u ambulanti su sa jednom ili više sledećih karakteristika (izuzmajući pacijente koji su za hitan pregled i prijem):
  • Blaga dispnea sa saturacijom kiseonikom izmedju 91% i 94%
  • Blaga dispnea sa visokim rizikom za tešku formu bolesti (navedenih u tabeli )
  • Umerena dispnea
  • Zabrinjavajući simptomi koji zahtevaju pregled (blaga ortostaza npr.) ali ne toliko izraženi, teški da bi zahtevali hitan pregled i procenu.

Modifikovani MEWS* skor za brzu procenu pogoršanja i praćenje pacijenata u kućnoj izolaciji

U Italiji se za brzu procenu eventualnog pogoršanja i praćenje pacijenata u kućnoj izolaciji koristi uspešno praktičan modifikovani MEWS skor (Inače Early warning scoring, EWS, predstavlja fiziološki skrining sistem kada se procenjuje stanje ležećeg pacijenta kraj njegovog kreveta pa rano otkrivanje promena vitalnih znaka pacijenta može značiti spašavanje njegovog života; zasniva se na nekoliko parametara: broj respiracija u minuti, saturacija kiseonikom, temperatura, sistolni pritisak, „srčani“ puls, AVPU skor). Za ovaj modifikovani MEWS skor, procenjuju se delom drugačiji parametri: broj respiracija, stepen dispneje, temperatura, srčana frekvenca, kašalj. Ukoliko se pacijentima objasni način na koji sami mogu da redovno mere ove parametre u kućnim uslovima, telefonskim pozivom lekar može brzo utvrditi MEWS skor. Na osnovu dobijenog skora određuje se koji je stepen rizika za pacijenta (bez rizika, blag, umeren, visok) i preduzimaju shodno tome  odgovarajuće korake.

* MEWS skor

** Osnovne životne aktivnosti poput oblačenja, svlačenja, umivanja, pripreme obroka

Interpretacija skora:

  • 0 – bez rizika – pratiti pacijenta telefonskim putem na 48h
  • 1-4 – blagi rizik – pratiti pacijenta jednom dnevno telefonskim putem i zakazati pregled u kovid ambulanti u naredna 72 sata
  • 5-6 – umeren rizik – oprez lekara – pregled u kovid ambulanti istog dana sa osnovnim analizama krvi (KKS, CRP, D-dimer)
  • >= 7 – visok rizik – kontaktirati Hitnu pomoć i transportovati pacijenta u najbližu ustanovu

 

3. TELEFONSKE KONTROLE PO IZLASKU IZ BOLNICE

Post-COVID-19 praćenje generalno obuhvata dve komponente:

  1. Respiratorno praćenje: Najozbiljnije i potencijalno životno ugrožavajuće komplikacije poput plućne fibroze i plućne vaskularne bolesti se identifikuju u što ranijem mogućem stadijumu, pritom bez hiperdijagnostike slučajeva koji će se potpuno oporaviti.

Predloženo je dva algoritma, koji integrišu težinu bolesti (kliničke slike), verovatnoću dugotrajnih respiratornih komplikacija i plućne funkcijske kapacitete pri otpustu. Da bi se rane, srednjoročne i dugoročne respiratorne komplikacije prepoznale i odgovarajuće pratile, predlog je da to u nasim uslovima treba da rade pulmolozi supspecijalisti i internisti koji rade i sa pulmološkim pacijentima inače, uz koordinaciju sa radiološkim službama.

  1. Multi-organski aspekt post-COVID-19 praćenja: posledica po druge organe mogu biti izražene, pa je neophodno praćenje i od strane drugih specijalista poput kardiologa, neurologa, ORL, oftalmologa, neuropsihijatara, a sve to u cilju zbrinjavanja potencijalnih značajnih posledica preležane COVID-19 infekcije.

Telefonske kontrole u tom kontekstu imaju veliki značaj, jer iskusni doktori koristeći sve već prethodno navedene instrumente (na isti način) mogu na osnovu istih da zaključe kada oporavak ide dobro, a u kom slučaju bi morao pre zakazanog termina ili hitno pregledan pacijent. Naravno da će davati dragocene savete telefonskim putem pacijentima koji su se dobro oporavili. Učestalost praćenja telefonskim putem određuje sam doktor shodno težini preležane bolesti i stepenu oporavljenosti po izlasku iz bolnice kao i faktorima rizika za post-COVID-19 komplikacije.

Pritom treba imati u vidu koji su to pacijenti sa najvećim rizikom od komplikacija COVID-19 pneumonije:

  • Svi iz IJ i Polu-IJ (high dependency-units),
  • Svi otpušteni s tim da uzimaju kiseonik O2,
  • Oni sa protrahiranom zavisnošću od visokih doza O2, kontinuirane ventilacije sa pozitivnim pritiskom, I bi-level NIV,
  • Oni za koje pri otpustu lekari imaju zabrinutost.

Detaljnije o post-COVID-19 praćenju dato je u posebnom tekstu na ovom sajtu.

 

TERAPIJSKI PRISTUP

  1. Kućno lečenje

Da li su za pacijenta potrebne provere, praćenje telefonskim putem zavisi od individualnog rizika teške bolesti i težine dispneje:

  • Pacijenti bez visokog rizika za tešku bolest i bez dispneje mogu biti slobodno prepušteni samopraćenju (ukoliko se može osloniti da će se javiti u slučaju pogoršanja, ili novih simptoma tokom samoizolacije).
  • Pacijenti bez visokog rizika za tešku bolest i sa blagom dispnejom se mogu pratiti telefonskim pozivima.
  • Pacijenti sa visokim rizikom teške bolesti i bez dispneje se redovno kontrolišu telefonskim putem, a učestalost poziva zavisi od slučaja do slučaja.

a) Simptomatsko lečenje i očekivanja oporavka.

Terapija uključuje antipiretike i analgetike za febrilnost, mijalgije i glavobolje. Nekim pacijentima sa kašljem i dispnejom može biti značajno bolje sa ležanjem u pronaciji, a poželjne su uvek vežbe za disanje kod dispneje.

Nedavni podaci pokazuju da blago fizičko vežbanje (kardiovaskularnog sistema najpre) značajno smanjuje rizik od razvoja teških oblika bolesti, naročito ARDSa, jer se pritom iz mišića oslobađaju u krv značajne količine ekstracelularne superoxid dismutaze (EcSOD), enzima sa moćnim antioksidantnim delovanjem, koji se potom vezuje za vitalne organe, dok je njegov nedostatak nađen u mnogim bolestima.

Međutim, pacijenti se upozoravaju da ako zapaze progresivne respiratorne simptome, posebno pogoršanje dispneje, treba odmah da kontaktiraju doktora radi dalje procene.

Sva ostala nega je generalno suportivna, slična onoj koja se savetuje za druge akutne virusne bolesti:

  • Savetuju se pacijenti da budu dobro hidrirani, posebno oni sa perzistirajućom povišenom ili visokom temperaturom, kod kojih i neprimetni gubici tečnosti mogu biti značajni.
  • Kašalj koji je uporan, ometa san ili izaziva nelagodu može se rešavati lekovima protiv kašlja koji se prodaju bez recepta.
  • Savetuje se odmor po potrebi tokom akutne bolesti; za pacijente bez hipoksije podstiče se često repozicioniranje. Pored toga, podstiču se svi pacijente da nastave ranije aktivnosti čim počnu da je tolerišu tokom oporavka.
  • Suplementi poput vitamina C i vitamina D, stoje u domaćem terapijskom protokolu za blage kliničke oblike, ali ipak treba imati na umu da nijedna studija nije dokazala njihovu efikasnost, već se preporuka za njihovo korišćenje zasniva na ekspertskom mišljenju i pretpostavljenim patofiziološkim mehanizmima. Postoje studije koje govore da deficijencija vitamina D utiče na lošiju prognozu kod pacijenata sa COVID-19, ali to ne znači da ad hoc suplementacija poboljšava prognozu, jer su potrebne nedelje i meseci da bi se dostigli željeni nivoi vitamina D i eventualna modulacija imunskog odgovora. Nekoliko randomizovanih kliničkih studija u toku koje će verovatno ukazati kakvo mesto treba oni da imaju u lečenju pre svega blage COVID-19 infekcije.

Pored toga, edukuju se pacijenti o širokoj varijabilnosti vremena rešavanja simptoma i potpunog oporavka od COVID-19. Iako rani podaci iz Kine sugerišu da se pacijenti sa blagom bolešću oporavljaju za dve nedelje, a oni sa težom bolešću za tri do šest nedelja, akumulirani podaci sugerišu da je tok oporavka ipak promenljiviji, često duži i da može zavisiti od premorbidnih faktori rizika (npr. starost, zdravstveno stanje) pored same težine bolesti. Po mnogim radovima, mlađi pacijenti imaju manju verovatnoću rezidualnih simptoma, a broj komorbiditeta vezan je za dugotrajniju bolest nezavisno od starosnog doba. Najčešći simptomi koji duže perzistiraju su malaksalost, dispnea i glavobolja.

Sva druga stanja i simptomi se tretiraju kao i kod drugih infekcija.

b) Uloga COVID-19 specifične terapije je ograničena, nije pokazala dovoljnu efikasnost, a izlaže pacijenta potencijalnoj toksičnosti.

Drugi lekovi koje pacijent prima vezano za komorbiditete normalno se nastavljaju, osim kad su u pitanju imunomodulatorni lekovi; tada se konsultuje nadležni specijalista u vezi relativnog rizika i dobrobiti od privremenog obustavljanja leka, što opet zavisi i od težine te bolesti.

Tromboprofilaksa je svakako indikovana za one koji imaju visok rizik za venski tromboembolizam, daju se terapijske doze tokom naredna 3 meseca najčešće preporučeno.

  1. Telefonske kontrole lečenih u kućnim uslovima

Za pacijente sa COVID-19 za koje je utvrđeno da je za njih odgovarajuće kućno lečenje, praćenje se takođe praktikuje telefonskim putem. Pacijenti se savetuju o simptomima upozorenja koji bi trebalo da podstaknu ponovnu procenu putem telefonskog kontakta sa doktorom i lično, uključujući procenu službe za hitne slučajeve. Oni obuhvataju novi početak dispneje, pogoršanje dispneje, vrtoglavicu i promene mentalnog statusa poput konfuzije. Pacijenti se edukuju o vremenskom toku simptoma i mogućem razvoju respiratornog oštećenja koje se može javiti u proseku nedelju dana nakon početka bolesti. Pored toga, procenjuje se dostupnost podrške kod kuće, osigurava se da znaju koga treba pozvati ako im zatreba pomoć i kada i kako pristupiti hitnim medicinskim službama.

Pacijentima sa opstruktivnom bolešću pluća (npr. HOBP ili astma) posebno se savetuje da pažljivo prate svoj respiratorni status i upozoravaju se da ne pretpostavljaju da je pogoršanje otežanog disanja posledica pogoršanja osnovne bolesti pluća.

Učestalost telefonskog praćenja – Za pacijente sa COVID-19 za koje je preporučeno kućno lečenje uz praćenje telefonskim putem, učestalost poziva određuje se na osnovu rizika od teške bolesti, težine respiratornih simptoma i nivoa poverenja u sposobnost da prijave pogoršanja simptoma.

Za većinu pacijenata kontrole telefonom zakazuju se za dane 4, 7 i 10 (nakon početka kliničkog ispoljavanja bolesti). Međutim, za pacijente kod kojih ima najviši nivo zabrinutosti, obično se zakazuje prvi naredni poziv u roku od 24 sata. Takvi pacijenti su:

  • Pacijenti ≥65 godina koji imaju jedan ili više dodatnih faktora rizika za tešku bolest,
  • Bilo koji pacijent sa umerenom dispnejom u vreme početne procene,
  • Pacijenti koji bi bili mogući kandidati za stacionarni prijem, ali se leče kod kuće zbog ograničenih bolničkih resursa i kapaciteta,
  • Pacijenti za koje se smatra da možda neće pouzdano prijaviti pogoršanje simptoma.

Za ove pacijente, učestalost naknadnih telefonskih poziva može se smanjiti na svaki drugi dan ako pacijent ostaje klinički stabilan.

Ponoviti procenu dispneje i hipoksije – Pri svakoj telefonskoj proveri procenjuje se respiratorni status pacijenta, fokusirajući se na procenu nove ili pogoršanja postojećih dispneje i hipoksije, jer su to najverovatnije indikacije koje zahtevaju kliničku reevaluaciju i potencijalnu hospitalizaciju. Pored toga, procenjuje se ukupan nivo oštećenja, tako da bude sigurno i da pacijent ostaje klinički dovoljno stabilan za daljinsko lečenje i kontrole.

Ponovna procena za pogoršanje dispneje – Svi pacijenti koji razviju pogoršanje ili teže dispneju zahtevaju dalju procenu i lečenje. Koriste se isti kriterijumi za određivanje da li pacijenta treba lično proceniti kao u našoj početnoj proceni.

Za pacijente koji ne ispunjavaju kriterijume za potrebu pregleda i koji klinički imaju istoriju drugih uzroka dispneje koji se mogu lečiti (npr. anksioznost, blago pogoršanje kongestivne srčane insuficijencije, blaga astma ili pogoršanja hronične opstruktivne bolesti pluća [HOBP]) obično se leče ta stanja na daljinu. Međutim, ovi pacijenti se pažljivo prate svakodnevnim telefonskim pozivima, najmanje narednih nekoliko dana ili dok se ne poboljšaju. Učestalost i trajanje naknadnog praćenja određuje se prema njihovom kliničkom toku.

Dispneja dovoljno teška da ometa svakodnevne aktivnosti ili otežava govor, zahteva direktnu procenu lekara tj. pregled. Nadalje, nova dispneja kod pacijenta sa visokim rizikom od teške bolesti zahteva što pre pregled lekara. Sam pregled treba da se obavi u najprikladnijem kliničkom okruženju, u zavisnosti od težine dispneje, i može se razlikovati u zavisnosti od zdravstvenog sistema.

Razmatranje drugih uzroka pogoršanja dispneje je neophodno takođe ukoliko ima opravdane sumnje da nije izazvano samom COVID-19 infekcijom. Svakako da bi u toj situaciji bio jako koristan modifikovani MEWS skor, koji procenjuje osim dispneje,  broj respiracija, temperaturu, srčanu frekvencu, kašalj, pa na osnovu dobijenog skora određuje koji je stepen rizika (bez rizika, blag, umeren, visok) i preduzima shodno tome odgovarajuće korake.

 

Kriterijumi za prestanak izolacije (SZO) kada nije potrebno retestiranje:

  • Za simptomatske pacijente: 10 dana po početku simptoma, plus bar 3 dodatna dana bez simptoma (koji uključuju povišenu temperaturu i respiratorne simpptome) – međutim ako je pacijent imao duže od 10 dana simptome, onda se taj broj dana plus 3 dodatna dana bez simptoma uzima kao ukupan broj dana izolacije.
  • Za asimptomatske pacijente: 10 dana po pozitivnom testu na SARS-CoV-2

Ostavljen je izbor zemljama da li će testirati u sklopu kriterijuma za završetak izolacije. Postoje međutim situacije kada ni minimalni preostali rizik nije prihvatljiv, npr. kod onih koji imaju visok rizik da prenesu virus vulnerabilnim grupama ili pak kod onih u visoko- rizičnim situacijama ili okruženju, kao i u pacijenata koji su simptomatski duže vreme, pa tada pristup sa testiranje može biti veoma koristan.

Leave a Comment

Your email address will not be published.